Modulo di prenotazione check-up completo

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NOME E COGNOME

MEDICO CURANTE

ALTEZZA

(BMI _________)

figli n. ____

– specifici:

– aspecifici:
sedentarietàstressfumo passivoaltro

nulloscarso/saltuarioadeguato/continuosostenuto/sport

d’uso continuativo o frequente:
– attuali

d’uso sporadico:
– attuali

Numero pasti ________

Dieta
regolatasregolatasquilibrata in grassilatticinisalumipasta/panedolciipocalorica

Acqua e liquidi in genere:
< ½ lt½ – 1 lt1 lt1,5 lt

Frutta e verdura: quantità
scarsasufficienteabbondante

Caffè n. _______ /die

no mai

solo in passato per ____ anni

consumo:
no maicontinuativosaltuariosolo al weekend

mai

consumo attuale:

consumo pregresso:

regolarelenta e difficoltosaacidità, bruciori, eruttazioni, rigurgitidolorosa

regolarestiticodiarroicoalterno (stipsi / diarrea)con dolore

feci:
normo conformatedure / caprinepoco formateliquidecon sanguecon mucoemorroidiragadi

regolarefrequentelenta , difficoltosa , incompletacon bruciorecon dolorecon sangueurgenzaincontinenza

mai problemiansiadepressioneansia / depressionealtro

psicofarmaci:

trattamento ________________________

sonno:

farmaci per dormire
SINO

stato generale
pieno benessererelativo benesserescarso benessere

Cardiovascolare

affanno:
da sforzo/a riposotachicardia/palpitazioniedemi alle gambedolori di petto

altro _________________________________________________________

terapia in atto _____________________________________________________________

gastro-enterica
digestione lentadolorosareflusso gastro-esofageo ( bruciori acidità rigurgiti eruttazioni )nauseafacilita’ al vomitogonfiore addominaledoloricolichealterazioni dell'alvoemorroidisangue nelle fecicoliche biliaripregressa itterizia

respiratoria
mancanza di fiatoda sforzo/a riposoasma bronchialetosse frequentesoprattutto al mattinofacilità a tracheo-bronchiti

reno vescicale
dolori “ai reni”coliche renalidisturbi e alterazioni della minzionecistiti

neurologica e psichica
cefaleaansiadepressioneinsonnia

osteo articolare
dolori alle ossa e/o alle articolazioni degli artialla schienaal bacino / alla deambulazione

altro _________________________________________________________

altro:
perdita capelli e annessi cutaneialterazioni cutaneepruritofacilità ad ematomisanguinamenti gengivalialitosiriniti ricorrentisanguinante nasali

1- interventi chirurgici

diagnosi _________________________________________________________

(se possibile, copia documentazione )

2- ricoveri ospedalieri

diagnosi _________________________________________________________

(se possibile, copia docuemntazione )

3- altre malattie significative, in atto o pregresse: vedi elenco riassuntivo di seguito:

sovrappeso corporeo / obesitàiperglicemia a digiuno/ diabete mellitoiperuricemia/gottaipercolesterolemia e altre dislipidemieiper-omocisteinemiaipertensione arteriosaateromasia dell’ aorta / dei vasi del collo o degli arti inferioriaritmie cardiacheprolasso della mitralevizi valvolariangina di pettoinfarto cardiacoischemie cerebrali / TIA / istusmalformazioni vascolarigastriteulcera gastro-duodenaleinfezione da Helicobacter P.celiachia intolleranza al lattosioaltre intolleranze alimentariparassitosi intestinalicalcolosi della colecistiepatopatie acute o cronichesteatosi epaticapancreatiticolitepoliposi del colondiverticolosi del coloncalcolosi renalemalformazioni o cisti renalinefropatiecistitivescica da sforzopolipi della vescicadiverticolimalattie ematologicheanemielinfomialterazioni della coagulazionemalattie della pelledelle ossa e delle articolazionimalattie di interesse reumatologico immunologicomaschiocisto-prostatiticisto-pielitiipertrofia della prostatatumore dalla prostatafemminacistiticisto-pielitivaginitipatologia mammariapatologia ginecologicamalattie della tiroidedelle paratiroididi altre ghiandole endocrine

altro ______________________________________________________

precedenti check upesami di laboratorioesami strumentali: radiologici ( Rx torace, Rx rachide etc, ecografie addominali, tiroidee, ginecologiche e mammarie , eco CD tronchi sovra-aortici / arti inferiori , TC / RM , urografie etc ) ed endoscopicivisite ed esami specialistici

POSITIVITA’ PER :

Malattie metaboliche:
sovrappeso corporeo / obesitàdiabete mellitoipercolesterolemiaiper uricemia e gotta

Malattie cardio e cerebro vascolari:
ipertensione arteriosaangina pectorisinfarto del miocardioTIAictus cerebralemalformazioni vascolaritumori cerebrali

Malattie dell’apparato gastroenterico:
gastriteinfezione da Helicobacter P.ulcera gastro-duo-denalecancro gastricoceliachiaintolleranze alimentarimalattie infiammatorie intestinalicolitediverticoli del colonpolipi e cancro del colonemorroidi

Malattie dell’apparato respiratorio:
asma bronchialebronchite cronica ed enfisema polmonarecancro del polmone

Malattie reno-vescicali:
calcolosi renalecisti renalinefropatie cronichemalformazioni renali e delle vie urinariecancro renale e vescicole

Malattie ematologiche:
anemie emolitichelinfomileucemie

Altre:
malattie dell'apparato endocrinodella pelledella prostatadegli organi genitali femminili

Mestruazioni:

prima mestruazione anni ______________

flussi regolariabbondanti / frequentiscarsi / radidolorosi

ultimo flusso iniziato il _______________

complicanze ____________________________

Menopausa:

Patologia in atto o pregressa:

in gravidanza _____________________________________________________________

extra-gravidanza:
infezionimiomicisti ovaricheendometriosiprolassoincontinenza

altro _________________________________________________________

interventi chirurgici _____________________________________________________________

tipo _____________________________________________________________

sede di esecuzione ed anno ________________________________________________________

(possibilmente copia documentazione):

Data ultima visita ginecologica ___________________________

Data ecografia ginecologica _____________________________

Data ultimo pap-test ___________________________________

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